O corpo da mulher é preparado a cada ciclo menstrual para uma possível gravidez, um processo bastante complexo que depende do sucesso de diferentes etapas, entre elas a nidação. 

Durante a fase reprodutiva, entretanto, período localizado entre a puberdade, quando ocorre a primeira menstruação, e a menopausa, quando se encerram os ciclos menstruais, diferentes doenças e condições podem causar alterações no funcionamento adequado dos órgãos reprodutores – ovários, tubas uterinas e útero – e interferir nesse processo, resultando em infertilidade.

O funcionamento inadequado de qualquer órgão reprodutor naturalmente provoca falhas em etapas que compõem o ciclo reprodutivo, dessa forma, não é possível engravidar, mesmo mantendo relações sexuais frequentes sem o uso de qualquer método contraceptivo. 

Falhas na nidação consecutivas são, inclusive, determinantes para a infertilidade feminina. Continue a leitura até o final para saber o que é nidação e sua importância para a fertilidade das mulheres. Confira!

Entenda como a gravidez acontece

Os ciclos menstruais femininos têm início na puberdade, quando a mulher se torna apta a engravidar. 

As mulheres já nascem como um estoque de óvulos, as células sexuais femininas utilizadas durante a fase fértil, o que é chamado de reserva ovariana. A partir da puberdade, a cada ciclo menstrual vários folículos são recrutados, bolsas que armazenam os óvulos imaturos, estimulados pela ação do hormônio folículo-estimulante (FSH). 

Um desses folículos se destaca entre os demais, concluindo seu desenvolvimento e amadurecendo com auxílio do LH (hormônio luteinizante). Enquanto crescem, os folículos recrutados passam a secretar estrogênio, hormônio responsável pelo espessamento do endométrio, tecido de revestimento interno do útero, preparando-o para receber um possível embrião. 

Aproximadamente na metade do ciclo menstrual ocorre um pico desses hormônios induzindo o folículo dominante ao rompimento para a liberação do óvulo. O óvulo liberado é captado pelas tubas uterinas na extremidade conectada aos ovários e aguarda por 24h o encontro o espermatozoide.

Quando ocorre a relação sexual e o homem ejacula, os milhares de espermatozoides liberados viajam pela extremidade uterina das tubas, porém apenas um deles alcança o óvulo. A fusão ente o óvulo e o espermatozoide é chamada de fecundação, processo em que é formado o zigoto, célula primordial do embrião que sofre sucessivas divisões celulares ainda nas tubas uterinas enquanto é transportado ao útero. 

O embrião chega ao útero no quinto dia de desenvolvimento para realizar a nidação, fase conhecida como blastocisto, em que já possui as células definidas e diferenciadas por função. 

O que é nidação? 

Nidação é a etapa em que o embrião se implanta no endométrio para dar início à gestação. Para ser bem-sucedida, entretanto, o endométrio precisa estar receptivo, o que significa que deve ser adequadamente preparado durante os ciclos menstruais. 

O preparo inicia na primeira fase do ciclo menstrual com a secreção de estrogênio pelos folículos em crescimento, tornando o endométrio mais espesso e vascularizado. Na última fase, o folículo rompido se transforma em corpo lúteo, uma glândula endócrina temporária cuja função é secretar progesterona, hormônio que vai garantir o preparo final do endométrio, estratificando esse processo, o que é chamado de receptividade endometrial. 

O período mais receptivo é conhecido como janela de implantação e dura por aproximadamente 4 dias. Para se implantar, o embrião deve romper a zona pelúcida, camada de glicoproteínas herdada do óvulo que o protege nos primeiros dias de vida. Esse processo é conhecido como eclosão ou hatching. 

Após eclodir, o embrião estabelece um contato com o endométrio iniciando a nidação. Na fase de blastocisto possui dois grupos celulares: o interno, chamado de embrioblasto, que vai originar o embrião propriamente dito, e o externo, trofoblasto, responsável por formar a placenta e outros anexos embrionários.

Se ocorrerem falhas na nidação, não ocorrerá a gestação ou um pouco após uma nidação inadequada poderá determinar a interrupção da gestação, processo denominado abortamento. Isso ocorrendo por duas ou mais vezes caracterizará uma condição denominada abortamento de repetição, um dos critérios que determina a infertilidade feminina além de tentativas malsucedidas em engravidar após um ano de relações sexuais desprotegidas. A nidação, portanto, está fortemente associada à capacidade reprodutiva das mulheres.

Entre as doenças que podem provocar alterações nessa etapa está a endometrite, inflamação do endométrio, uma das consequência da DIP (doença inflamatória pélvica) caracterizada pela inflamação dos órgãos reprodutores. A DIP, por sua vez, geralmente é provocada por infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), como a clamídia e a gonorreia. 

Outra doença feminina, a endometriose, pode igualmente interferir na receptividade do endométrio, desde os estágios iniciais, o que é motivado pelo processo inflamatório característico da doença. Miomas submucoso e pólipos endometriais também poderão inflamar, alterar a anatomia e deturpar a vascularização do endométrio, causando riscos para uma pior implantação do embrião. 

Inflamações em outros órgãos reprodutores ou mesmo as provocadas por intervenções cirúrgicas na região pélvica, estão ainda entre os fatores de risco. Além disso, embriões de má qualidade, formados por gametas de pais mais velhos ou como resultado de erros durante o processo de divisão celular, e falhas na eclosão também impedem a nidação resultando em abortamento. 

Porém, apesar de a nidação ser fundamental para a fertilidade feminina é possível engravidar com auxílio da reprodução assistida.

Infertilidade por falhas na nidação e reprodução assistida

Quando a infertilidade é consequência de falhas na nidação o tratamento é realizado por fertilização in vitro (FIV), principal técnica de reprodução assistida que reproduz etapas importantes em laboratório, como a fecundação e o desenvolvimento inicial dos embriões até a fase de blastocisto. 

Posteriormente, os embriões formados são transferidos diretamente ao útero materno para que a nidação aconteça naturalmente. 

Entre as soluções proporcionadas pela técnica está o preparo do endométrio com medicamentos hormonais sintéticos semelhantes aos naturais. Nesse caso, todos os embriões são congelados e a transferência é feita apenas no ciclo seguinte. 

O congelamento de todos os embriões permite ainda a aplicação de duas técnicas complementares à FIV, minimizando ainda mais possíveis falhas, o teste ERA e o PGT (teste genético pré-implantacional). 

Ambos utilizam a tecnologia de sequenciamento genético, NGS, do inglês next generation sequencing. No ERA, são analisados os genes envolvidos no ciclo endometrial, permitindo determinar com precisão o período mais receptivo para transferir os embriões no próximo ciclo. 

Já o PGT analisa as células dos embriões na fase de blastocisto, indicando distúrbios genéticos. Após a biópsia para análise os embriões são congelados até a obtenção do resultado. Dessa forma, apenas os mais saudáveis são transferidos. 

Outra técnica complementar à FIV, o hatching assistido, ajuda ainda a solucionar dificuldades de eclosão, auxiliando o processo a partir da criação de aberturas artificiais na zona pelúcida. É particularmente importante quando os embriões são formados por óvulos de mulheres mais velhas, em que geralmente essa camada é mais densa, difícil de romper.

No entanto, apesar de a FIV proporcionar a solução de praticamente todos os problemas que resultam em falhas de nidação, os processos inflamatórios podem causar interferências mesmo no tratamento com a técnica, como a endometrite e os provocados por outras condições, por isso devem ser anteriormente tratados.

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A endometriose é uma doença feminina estrogênio-dependente, considerada, atualmente, a principal causa de infertilidade feminina no mundo todo. 

Complexa e de crescimento lento, pode se manifestar de diversas formas e provocar sintomas dolorosos, que interferem nas atividades do dia a dia, além dos riscos de afetar a capacidade de engravidar durante a fase fértil. 

Os sintomas podem ser mais ou menos severos, assim como os problemas de fertilidade, porém não são comuns à todas as mulheres com a doença. Algumas podem ser assintomáticas, casos em que a endometriose geralmente é descoberta incidentalmente durante os exames de rotina. 

Por outro lado, mesmo quando dificulta ou impede a gravidez existem tratamentos disponíveis, que ajudam a aliviar os sintomas e aumentam as chances de realizar o sonho de ser mãe. 

Continue a leitura até o final e veja quais são as possibilidade de engravidar quando a endometriose afeta a saúde reprodutiva. Confira!

O que é endometriose?

A endometriose é uma doença crônica, que se desenvolve progressivamente pela ação do estrogênio, hormônio sexual feminino cuja ação nos ciclos menstruais é fundamental para o preparo do endométrio, camada de revestimento interno uterino na qual o embrião se implanta marcando o início da gestação. 

Tem como característica o crescimento de um tecido semelhante ao endométrio fora do útero em órgão próximos, como os ovários, as tubas uterinas, a bexiga e o intestino. As células endometriais anormais formam implantes e provocam um processo inflamatório no local, fator responsável pela manifestação dos possíveis sintomas e por interferências na fertilidade.

O endométrio é um tecido epitelial que se torna mais espesso e vascularizado nos ciclos menstruais para receber um possível embrião, nutrindo-o e protegendo até que a placenta seja formada. Quando não há fecundação descama originando a menstruação, e o início de um novo ciclo. 

Junto com o sangue menstrual são expulsos os fragmentos do endométrio. Diferentes estudos na literatura científica atribuem o desenvolvimento da doença à uma condição comum denominada menstruação retrógada, em que parte do sangue retorna pelas tubas uterinas em vez de ser expulso por completo e, com ele, as células endometriais, que se implantam em outros locais.

A teoria foi proposta pela primeira vez na década de 1920 pelo ginecologista norte-americano Albert Sampson, um dos principais estudiosos da endometriose, tornando-se conhecida como ‘teoria da implantação de Sampson’, amplamente aceita pela comunidade científica como a possível causa para justificar o desenvolvimento da doença, porém ela isoladamente não explica o porquê ocorre em algumas mulheres e não ocorre em outras. Fatores genéticos e imunológicos são prováveis chaves desse mecanismo etiológico ainda em investigação.

Por que a endometriose pode causar infertilidade?

Infertilidade é a incapacidade de ter filhos de forma natural. No entanto, o diagnóstico é determinado apenas após um ano de tentativas malsucedidas sem o uso de contraceptivos. 

A infertilidade como consequência da endometriose pode acontecer desde os estágios iniciais da doença, quando normalmente as lesões são rasas e planas localizadas apenas no peritônio, membrana que reveste a cavidade pélvica e os órgão nela abrigados. 

Chamada endometriose superficial, pode, por exemplo, interferir no processo de desenvolvimento dos folículos ovarianos, bolsas que contém os óvulos primários, resultando em distúrbios de ovulação; ou no ciclo endometrial, provocando um deslocamento da janela de implantação, período mais receptivo para o embrião se implantar, levando, assim, a falhas na nidação. 

Quando atinge os ovários, endometriose ovariana, ocorre a formação de cistos conhecidos como endometriomas, que podem comprometer os folículos ao redor, principalmente quando crescem muito ou estão presentes em maior quantidade, e, consequentemente, a qualidade dos óvulos.

Assim, podem igualmente resultar em distúrbios de ovulação, ou levar à perda folicular e à diminuição da reserva ovariana, quantidade de folículos disponíveis para serem utilizados durante a fase fértil, presentes desde o nascimento. 

Nas tubas uterinas, por outro lado, quando os implantes infiltram mais profundamente, endometriose infiltrativa profunda, podem causar distorções anatômicas e prejudicar a função dessas estruturas, responsáveis por sediar a fecundação, pela captação do óvulo liberado na ovulação, pelo transporte dos espermatozoides e do embrião ao útero para se implantar. 

Além disso, o processo inflamatório tende a provocar a formação de aderências cujo resultado são obstruções tubárias, uma das principais causas de infertilidade feminina.

Mesmo quando os implantes estão presentes em outros locais, como a endometriose intestinal, há chances de o processo inflamatório comprometer a capacidade reprodutiva.

A doença, portanto, impacta a fertilidade feminina de diferentes formas, particularmente quando o diagnóstico é feito tardiamente. Contudo, normalmente é possível engravidar com o tratamento adequado.

Veja as possibilidades de engravidar com endometriose

Quando a portadora de endometriose deseja engravidar, são indicados dois tipos de tratamento, cirurgia e/ou reprodução assistida. 

A técnica de reprodução assistida mais adequada é a fertilização in vitro (FIV), que prevê a fecundação em laboratório após a coleta e seleção prévia dos melhores óvulos e espermatozoides, contornando problemas como distúrbios de ovulação, alterações na qualidade dos gametas e obstruções tubárias, uma vez que as tubas uterinas não têm participação no processo. 

Os embriões formados na fecundação se desenvolvem por alguns e são posteriormente transferidos diretamente ao útero materno para que a implantação aconteça naturalmente. Durante o tratamento, medicamentos hormonais permitem ainda controlar o processo inflamatório, minimizando possíveis riscos de falhas na implantação. 

Por seus altos índices de sucesso a FIV normalmente é a primeira opção para mulheres com endometriose que desejam engravidar, principalmente se não houver presença de endometriomas ou se eles forem de pequenas dimensões. 

A cirurgia, por outro lado, é particularmente indicada para a remoção de endometriomas maiores se a mulher tiver uma boa reserva ovariana e nenhum outro problema de fertilidade associado, como obstruções tubárias. 

Nesses casos, mesmo quando realizada por um profissional experiente há o risco de o procedimento também comprometer os níveis da reserva ovariana, por causar danos aos folículos no momento em que são removidos. 

Por isso, é costume que seja indicada a criopreservação dos óvulos para preservação da fertilidade previamente ao ato cirúrgico, que posteriormente poderão ser utilizados no tratamento de FIV.

Assim, de forma primária ou secundária, a FIV se configura como a principal opção para o tratamento da infertilidade por endometriose, proporcionando ótimas taxas de sucesso gestacional. 

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O mioma uterino, ou leiomioma, é uma das doenças mais comuns em mulheres em idade reprodutiva. Raros antes da puberdade, aumentam sua prevalência nos anos reprodutivos e normalmente diminuem de tamanho após a menopausa. 

Apesar de geralmente não ser grave, ou seja, não oferecer riscos sérios à saúde geral, ele pode ser assintomático, descoberto incidentalmente em exames de rotina, ou causar uma série de sintomas severos e crônicos, comprometendo a qualidade de vida das portadoras, a fertilidade ou provocando a interrupção da gravidez.

Por essas características, receber o diagnóstico de mioma geralmente causa apreensão, além do medo de não conseguir engravidar quando descoberto durante o período de maior fertilidade, entre a puberdade e a menopausa.

No entanto, em boa parte dos casos as mulheres são assintomáticas e não apresentam nenhuma alteração na capacidade reprodutiva, sendo o manejo inclusive expectante: devem ser observadas periodicamente por exames clínicos e de imagem. 

Por outro lado, quando apesentam sintomas eles podem ser controlados com o tratamento adequado, com chances expressivas de gravidez se houver o desejo, da mesma forma que são um importante alerta para a presença da doença. 

Para saber como reconhecer os sintomas de mioma continue a leitura deste texto até o final, que aborda, ainda, outros aspectos importantes dessa doença. Confira!

O que é mioma?

Mioma é um tumor benigno que se desenvolve a partir das células musculares lisas do miométrio, camada intermediária do útero, cujo crescimento é dependente de estrogênio e, em menor proporção, de progesterona, hormônios que atuam durante o ciclo menstrual promovendo o espessamento do endométrio, camada de revestimento interno uterino em que o embrião se implanta para dar início à gestação. 

Ocorre quando uma única célula se multiplica e cresce para formar um tumor não canceroso. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento são o aumento da idade e a ascendência africana; as mulheres de pele negra apresentam maior prevalência e sintomas mais graves. 

Porém, outros também são associados, como a produção de estrogênio e progesterona, a genética, estudos observaram uma incidência mais alta em mulheres que têm parentes de primeiro grau com a doença, menarca precoce, quando a primeira menstruação acontece antes dos antes dos 12 anos e nuliparidade, nunca ter tido filhos. 

Os dois últimos são justificados pelo maior tempo de exposição à ação do estrogênio, assim como o aumento da idade. Quanto mais se menstrua, maior o risco de desenvolver a doença.

Alguns hábitos de vida podem ainda contribuir, entre eles uma alimentação rica em carne vermelha e o consumo excessivo de álcool.

Ainda que os miomas se originem no miométrio, podem se projetar para as outras camadas uterinas. Por isso, são classificados em três tipos principais de acordo com o local de crescimento, ao mesmo tempo que podem ser únicos ou múltiplos. 

Os que estão localizados apenas no miométrio são chamados de intramurais. Quando se projetam para o interior da cavidade uterina, próximos ao endométrio, de submucosos e, para a camada externa, o perimétrio, de subserosos. 

O local de crescimento também interfere nos possíveis sintomas manifestados pela presença do mioma, incluindo, nesse caso, interferências na fertilidade e efeitos adversos na gravidez. 

Principais sintomas do mioma

O sintoma mais comum é sangramento menstrual intenso, que pode levar a anemia, fadiga e períodos dolorosos. Outros incluem inchaço abdominal, pressão pélvica com disfunção da bexiga ou do intestino, resultando em micção frequente ou retenção urinária, dor ao evacuar ou constipação, além de poder provocar dor durante a relação sexual se o mioma estiver próximo à vagina. 

Veja abaixo os sintomas provocados por cada tipo de mioma e saiba como eles podem interferir na fertilidade feminina: 

Mioma submucoso

Esse tipo de mioma pode causar sangramento e cólicas severas entre os períodos menstruais e aumento excessivo do fluxo menstrual com períodos muitas vezes prolongados, o que pode resultar em anemia.

Por estarem localizados próximos ao endométrio, tendem a interferir na receptividade endometrial, critério fundamental para a implantação do embrião ser bem-sucedida, levando a falhas de nidação e abortamento. 

Além disso, quando o embrião se implanta, há riscos de efeitos obstétricos adversos, como placentação anormal, parto prematuro, baixo peso ao nascer e hemorragia pós-parto. 

Mioma intramural

O mioma intramural geralmente é assintomático. Pode igualmente provocar aumento do fluxo menstrual e cólicas severas, a depender da proximidade do endométrio. Pode ser pequeno ou crescer e se projetar para as outras camadas uterinas. Em tamanhos maiores, provoca distorções na anatomia do órgão, dificultando ou impedindo a sustentação da gravidez, levando à perda. Também está associado a efeitos obstétricos adversos nesses casos. 

Mioma subseroso

Localizado na camada externa, o perimétrio, esse tipo é o que tem mais espaço para crescer, atingindo grandes dimensões e provocando sintomas como inchaço abdominal, pressão pélvica e dor nas costas, comprimindo órgãos próximos como a bexiga e o intestino, provocando micção frequente e urgente, retenção urinária e dor ao urinar, constipação e dor ao evacuar.

Reconhecer os sintomas contribui para o diagnóstico e tratamento precoces da doença. Assim, se houver a presença de qualquer um deles, isoladamente ou em associação, é importante procurar um especialista para investigar a causa, uma vez que muitos são comuns a outras doenças estrogênio-dependentes, como a endometriose e os pólipos endometriais.

Após a confirmação do diagnóstico é definido o tratamento mais adequado para cada paciente, sempre individualizado. Pode ser feito por medicamentos, cirurgia ou por reprodução assistida e considera a severidade dos sintomas e o desejo da mulher de engravidar no momento. 

Mulheres assintomáticas devem ser apenas observadas periodicamente. Se os sintomas forem mais leves e não houver o desejo de engravidar, geralmente são indicados medicamentos hormonais para suspenção da menstruação, minimizando a exposição ao estrogênio, promovendo a diminuição do tamanho e o alívio dos sintomas.

Já a abordagem cirúrgica é indica se forem mais severos e o mioma interferir na fertilidade. Prevê a remoção por um procedimento chamado de miomectomia, realizado por técnicas minimamente invasivas como a videohisteroscopia e a videolaparoscopia, além da correção de possíveis distorções anatômicas. 

A remoção de miomas submucosos e intramurais aumenta bastante as chances de engravidar. Porém, quando isso não acontece e a mulher permanece infértil, é indicada a reprodução assistida.

Infertilidade e reprodução assistida

Mulheres com infertilidade por mioma ainda têm chances de engravidar com o tratamento por fertilização in vitro (FIV), principal técnica de reprodução assistida. 

Na FIV, a fecundação é realizada em laboratório e os embriões formados posteriormente transferidos diretamente ao útero materno após alguns dias de desenvolvimento. Antes da transferência o endométrio pode ser devidamente preparo por medicamentos hormonais semelhantes aos naturais, minimizando, dessa forma, a possibilidade de falhas na implantação e abortamento. 

Os percentuais de sucesso gestacional proporcionados pela FIV são os mais altos da reprodução assistida. 

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